"Parole d’expert"

Conférence de Gérard Balantzian, le 23 mai 2007,
 au Congrès Européen des Systèmes d’Information en Santé
HIT Paris 2007

Résumé 

L’Europe se mobilise aujourd’hui devant les défis de l’ouverture et de la complexité.

Au-delà des chiffres, « la santé est appelé à devenir l’élément n° 1 des dépenses publiques en représentant 5 à 10 % du PNB (produit national brut) des pays de l’Union. Elle recouvre une multitude de partenaires qui dispensent les soins, fabriquent les matériels, élaborent les médicaments, gèrent les prestations sociales...

Dès à présent nous nous trouvons confrontés à :

• la complexité croissante des technologies médicales,
• l’introduction sur les marchés de nouvelles spécialités pharmaceutiques,
• la généralisation de la prévention médicale, de l’allongement des traitements, de la longévité et de ses conséquences,
• la multiplicité des systèmes de financement,
• des mouvements migratoires dans l’espace économique européen,
• la nécessité de continuer à offrir aux patients de demain les mêmes prestations qu’aujourd’hui, (sinon meilleures). Le volume des informations devant être traité est important, les sources sont multiples et le rythme des échanges ne peut que s’amplifier »(1)

Regardons un instant la transformation du monde et le « peuple des partageurs » qui s’empare des technologies (blogs, SMS, mobiles, outils collaboratifs, multimédia, etc.) pour mieux conquérir sa liberté d’action et de pensée. Combien de temps pourrons-nous rester retranchés derrière nos procédures protectrices lorsque des pays émergents et même plus avancés, au sein même de l’Europe séduisent le tourisme médical et dentaire pour y pratiquer des soins de qualité à coût réduit. Lorsque des grandes compagnies comme Air France ont compris qu’il fallait tenir compte de ces coups de boutoir endogènes et ont créé Transavia pour faire face à la concurrence, quel benchmarking fera le système de santé en France pour s’approprier des enseignements que d’autres ont tiré du monde incertain dans lequel nous sommes entrés.

Ce congrès est la concrétisation de cette volonté de faire face à cette complexité et de l’aborder avec courage et détermination.

Les attentes de la direction de l’établissement, des professionnels de santé, de la DSI et des acteurs externes doivent d’abord converger autour des exigences du patient : besoin d’information et de suivi,  prise en charge globale avec un service de qualité de bout en bout, accueil et humanité dans la relation,exigence de résultat, exigence économique  sans faire de concession sur le plan  qualité / sécurité, sans oublier la métrique coconstruite par les acteurs concernés afin de donner un sens à l’évaluation qui ne s’appuie plus sur le brio de quelques uns mais sur la performance d’une équipe, d’un collectif dans l’action.

Il est donc nécessaire de se mobiliser sur le  plan de la gouvernance du S.I.H., composante du  système de santé :

1. Définir une stratégie d’ensemble,
2. Assurer le déploiement d’un socle de services à valeur ajoutée,
3. Utiliser des interfaces standards ,
4. Formaliser un schéma directeur,
5. Urbaniser le S.I.H.,
6. Développer rapidement des projets dans une politique de cohérence,
7. Accompagner le changement.

Mais il faut s’entendre sur la notion de service :

• Les uns considèrent que leur rôle consiste à satisfaire les utilisateurs et à optimiser les coûts,
• Les autres souhaitent que le S.I.H. contribue à la performance globale de l’établissement étendu,
• Enfin une autre catégorie d’acteurs souhaite créer de la valeur pour l’hôpital en mouvement.

La question à se poser est donc la suivante : quel partage de l’intelligence autour d’une culture commune du service ?

Il faut donc changer le regard. Hippocrate nous en fournit les clés :

« Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. (…)

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque ».

Nous notons :

• D’un côté, la liberté d’action et l’indépendance,
• De l’autre côté, l’unité et la solidarité dans l’action.

L’unité et la solidarité s’opèrent autour du cœur de métier et la chaîne de valeur des processus métiers de l’établissement étendu. N’oublions pas également les éléments suivants de la gouvernance :

• Mesure de la qualité de service (ITIL, TQM),
• Conformité qualité (CMM),
• Gestion des compétences,
• Maîtrise des risques,
• Conformité de l’IT gouvernance  (COBIT),
• Contrôle de coûts et des budgets,
• Gestion des projets et des priorités,
• Prise de décision (Balanced Scorecard)

La liberté d’action : le modèle de wikipédia mérite de s’arrêter pour comprendre les secrets de cette dynamique spontanée, autoorganisée du partage de l’information.

Michel Serres affirmait au début de l’année 2007 : « J'ai une grande confiance dans les experts, bien entendu. A qui voulez-vous que je fasse confiance sinon à des experts ? Mais cette confiance envers les experts est limitée puisque les experts, qu'ils soient mathématiciens, astronomes ou médecins ne sont que des hommes. Par conséquent, ils peuvent se tromper et il y a là dans cette entreprise de liberté, de communauté, de vérification mutuelle, quelque chose qui, dans la gratuité, la liberté, m'enchante complètement et me donne une sorte de confiance dans ce que peut être un groupement humain.»

Le levier de cette transformation pour passer de la logique de la procédure à la cohésion par la culture dépend du style de gouvernance. Montesquieu et Aristote l’ont déjà dit. Il existe trois types de gouvernance des hommes (2):

• D’un côté, les organisations où le contrôle, le pilotage du partage du travail et de l’information s’effectuent par un seul homme. Nous nommerons cela le premier type.
• D’un côté, les organisations où le contrôle, le pilotage du partage du travail et de l’information s’effectuent par une partie des hommes. Il s’agit du second type.
• D’un côté, les organisations où le contrôle, le pilotage du partage du travail et de l’information s’effectuent par tous les hommes. Il s’agit du troisième type (cf. le livre en référence, chapitres 1 et 12).

Dans le troisième style de gouvernance, on mobilise tous les hommes par une culture qui habite chacun  des droits et devoirs, une gouvernance éclairée par un sens, un projet commun, des intérêts partagés et une dynamique relationnelle rénovée entre les équipes de soins, les équipes médico-techniques et administratives. La culture de la performance (durable) de ce troisième type sollicite aussi  de nouveaux rapports d’alliances et d’engagement responsable entre  l’intérieur et l’extérieur de chaque établissement. Pour manager les hommes responsables de ce capital immatériel, la transformation culturelle passe par la responsabilisation  de chacun, porteur du Tout. Edgar Morin l’explique par la métaphore de l’hologramme.

La réforme de la gouvernance hospitalière devrait apporter des réponses à ce questionnement  :

• Passer des problèmes à un projet de pôle, dans des organisations polycellulaires.

• Passer de la vision technique à la culture du  service.

• Contractualisation  :

• Cohésion Projet de pôles – projet d’établissement
• Cohésion Projet de pôle – projet médical interne au pôle.
• Définir des mandats et une délégation à durée limitée pour chaque pôle de compétences.
• Assurer la délégation de pouvoir et une politique de subsidiarité.
• Former et entraîner les hommes pour une pluridisciplinarité et l’autoorganisation.

Bien entendu, il faudra s’attendre à des résistances et des élans pour assurer cette transformation au niveau de tous les hommes. On est sur le terrain des émotions.

Voici  quelques-uns des entraves qui ralentissent l’élan du partage de l’information lors de la mise en place d’un intranet en 2003 dans un établissement hospitalier :

• Perte de pouvoir,
• Mauvaise interprétation ou information inappropriée,
• Perceptions affectives différentes,
• Perte de confidentialité,
• Surcharge de travail,
• Devenir visible, ne plus pouvoir se cacher, …
• Manquement des autres,
• Désinformation,
• La manière de formaliser  l’information, …

Bien sûr il y a des élans de progrès et d’initiative, comme par exemple :

• Créer ensemble de la valeur,
• Améliorer le quotidien,
• Reconnaissance confiance et lien affectif avec le diffuseur (mouvement d’adhésion),
• Franchise et honnêteté,
• Meilleure lisibilité et traçabilité, …

La gouvernance du partage de l’information doit tenir compte de l’imaginaire et de l’émotion qui fait partie du processus de cognition, au même titre que les éléments rationnels du S.I.H. et du système de santé. Cette pensée en surplomb est nécessaire.

Les 5 enseignements  à retenir pour réussir ce défi  :

1. Créer les conditions qui vont favoriser l'échange,
2. Mettre en place un dialogue avec tous les hommes,
3. L'ambiance,
4. Tout ce qui peut mettre la personne en confiance,
5. Ce qui fait potentiellement appel à l'imaginaire. 

Gérard Balantzian
Directeur de l’IMI Institut du Management de l’Information de l’Université de Technologie de Compiègne